青島市政府新聞辦召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，我市將于2020年1月1日起實(shí)施一系列新的醫(yī)療保障政策。
據(jù)悉，《青島市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》(簡(jiǎn)稱(chēng)兩險(xiǎn)合并實(shí)施)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局等部門(mén)研究起草，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，自2020年1月1日起實(shí)施。
按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào))、山東省政府辦公廳《關(guān)于山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》(魯政辦發(fā)〔2019〕27號(hào))文件精神，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的總體思路是：保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本。目標(biāo)是：實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并實(shí)施、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。按照省文件規(guī)定，各地市12月完成信息系統(tǒng)調(diào)整，自2020年1月1日起正式實(shí)施。兩險(xiǎn)合并實(shí)施主要政策包括以下幾個(gè)方面。
(一)降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，減輕用人單位負(fù)擔(dān)
國(guó)家和省文件明確，按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定用人單位新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。
目前，我市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為8.8%(含按規(guī)定劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)0.5個(gè)百分點(diǎn))，我市生育保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率為1.5%，總費(fèi)率為10.3%。為進(jìn)一步減輕用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，市政府決定將兩險(xiǎn)合并實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率下調(diào)0.8個(gè)百分點(diǎn)，由原10.3%降為9.5%。另外，目前我市靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為10.8%(不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi))，為進(jìn)一步降低靈活就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率也下調(diào)0.8個(gè)百分點(diǎn)，由原10.8%降至10%。
根據(jù)我市目前的征繳情況推算，這一舉措可減輕我市用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)12.8億元。據(jù)了解，降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，將為用人單位創(chuàng)造良好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，也將進(jìn)一步減輕靈活就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
(二)合理設(shè)定生育保險(xiǎn)待遇等待期
設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)待遇等待期，是遏制投機(jī)參保行為、促進(jìn)社會(huì)公平的重要制度安排。本次兩險(xiǎn)合并實(shí)施，省政府文件對(duì)生育保險(xiǎn)待遇等待期做了明確規(guī)定，我市將嚴(yán)格執(zhí)行。
一是生育醫(yī)療待遇等待期。
省文件規(guī)定，參加職工醫(yī)保并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，生育醫(yī)療待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費(fèi)免責(zé)期政策。就我市來(lái)講，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的等待期為6個(gè)月，也就是說(shuō)初次參加職工醫(yī)保，或者中斷繳費(fèi)一定期限后又重新參保的，只有當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，才可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，未滿(mǎn)6個(gè)月期間，只享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。按照省文件精神，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，我市職工生育醫(yī)療待遇的等待期，與職工醫(yī)保待遇的等待期一致，一并執(zhí)行6個(gè)月。2020年1月1日以后，初次參加職工醫(yī)保的參保人員(包括中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月后又重新參保的人員)，只有連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，才可以正常享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。繳費(fèi)不滿(mǎn)6個(gè)月期間生育的，生育醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)。
二是生育津貼的等待期。
我市原規(guī)定，女職工享受生育津貼，必須在生育前連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月。本次合并實(shí)施，省文件對(duì)生育津貼享受條件作了進(jìn)一步完善，原則上仍然要求連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付生育津貼，但對(duì)繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月的情形，做了更為人性化的安排。即，生育時(shí)已參保，但連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)1年的，待用人單位為職工連續(xù)足額繳費(fèi)滿(mǎn)1年后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。這一規(guī)定，對(duì)于連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月的生育女職工來(lái)講，是一項(xiàng)重要的政策突破。
為確保政策平穩(wěn)過(guò)渡，我市規(guī)定，合并實(shí)施前，連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，可以與合并實(shí)施后，連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間合并計(jì)算。這一規(guī)定，對(duì)于兩險(xiǎn)合并實(shí)施初期生育的女職工，是一項(xiàng)重要的待遇保障措施。
(三)明確生育津貼的支付天數(shù)和計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)
女職工生育津貼的支付天數(shù)，與國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)密切相關(guān)。省政府合并實(shí)施文件明確規(guī)定：“職工生育津貼按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《山東省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》和《山東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變?！薄杜毠趧?dòng)保護(hù)特別規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第619號(hào))中明確：女職工生育享受98天產(chǎn)假；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假?！渡綎|省人口與計(jì)劃生育條例》明確規(guī)定：符合計(jì)劃生育規(guī)定的，除國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天。
按照上述文件規(guī)定，我市兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，女職工按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》享受的產(chǎn)假，將由醫(yī)保基金，按照具體天數(shù)支付生育津貼。女職工按照《山東省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資由用人單位照發(fā)，福利待遇不變。
鑒于省文件明確規(guī)定了生育津貼的發(fā)放天數(shù)，同時(shí)考慮這次合并實(shí)施降低單位費(fèi)率0.8個(gè)百分點(diǎn)的實(shí)際，我市職工醫(yī)保基金，嚴(yán)格按照國(guó)家和省文件規(guī)定，《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》中明確的產(chǎn)假天數(shù)，將繼續(xù)由職工醫(yī)?；鹬Ц渡蛸N，支付標(biāo)準(zhǔn)也嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，統(tǒng)一按照職工所在單位上年度月平均工資計(jì)發(fā)；而根據(jù)《山東省人口與計(jì)劃生育條例》增加的60天產(chǎn)假，將由用人單位負(fù)責(zé)發(fā)放工資。這是本次兩險(xiǎn)合并實(shí)施的一個(gè)重要變化點(diǎn)。希望廣大用人單位認(rèn)真把握國(guó)家、省、市文件精神，依法依規(guī)維護(hù)好生育女職工的合法權(quán)益。在此也提醒參保職工，對(duì)不依法履行工資福利發(fā)放義務(wù)的情形，可按規(guī)定向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁、勞動(dòng)保障監(jiān)察等部門(mén)申請(qǐng)維權(quán)，通過(guò)合法途徑維護(hù)好自己的合法權(quán)益。
(四)靈活就業(yè)等相關(guān)人員享受生育待遇有新變化
兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，我市靈活就業(yè)等相關(guān)人員的生育待遇有一些新變化。
一是靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)有所提高。
按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第235號(hào))規(guī)定，我市靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加醫(yī)保住院分娩后，享受1000元補(bǔ)助金。本次調(diào)整后，靈活就業(yè)人員可以與其他在職職工一樣，享受到產(chǎn)前早期檢查、中晚期檢查和住院分娩醫(yī)療費(fèi)保障待遇。以住院分娩為例，按照現(xiàn)行管理辦法，在職職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人不負(fù)擔(dān)生育醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行人均定額包干結(jié)算的方式，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為4200元、3300元和2000元，職工分娩或計(jì)劃生育手術(shù)伴危重并發(fā)癥的，發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。
二是男職工未就業(yè)配偶生育享受減半補(bǔ)助。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療待遇的，住院分娩后，按照職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。
三是生育醫(yī)療待遇擴(kuò)大到退休等特殊人員。
鑒于近年來(lái)部分群體的生育需求有所提高，從2020年起，我市退休(退職)人員、1-4級(jí)工傷職工、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部符合規(guī)定生育的，均可按規(guī)定，享受在職職工生育醫(yī)療費(fèi)待遇。考慮到這些群體已經(jīng)享受養(yǎng)老(退職)金、工傷補(bǔ)助等工資性福利，因此生育后不再享受生育津貼。
四是失業(yè)人員生育待遇仍然按原辦法執(zhí)行。
失業(yè)人員生育保障辦法，仍按照市人力資源社會(huì)保障部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)金繳納，生育期間的生育醫(yī)療費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)金按規(guī)定支付。
生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，除以上內(nèi)容外，其他事宜均按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市人民政府令第235號(hào))及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作的經(jīng)辦操作規(guī)程，按照實(shí)施方案已經(jīng)加以明確細(xì)化，相關(guān)文件均可通過(guò)青島市政務(wù)網(wǎng)和青島市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站查詢(xún)。
今年以來(lái)，市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)，連續(xù)出臺(tái)了一系列新的醫(yī)療保障政策，廣大參保人的待遇保障水平得到新的提高。我市2020年1月1日起實(shí)施的醫(yī)保待遇新政策主要包括以下八方面內(nèi)容：
居民醫(yī)保參保人，在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級(jí)醫(yī)院)發(fā)生的，符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)核定病種限額以上的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金再報(bào)銷(xiāo)30%。同時(shí)，我市二檔繳費(fèi)成年居民，在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由40%調(diào)整為50%。這項(xiàng)政策，將通過(guò)充分利用基層醫(yī)療資源，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，進(jìn)一步減輕參保居民門(mén)診大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另外，高血壓合并癥、糖尿病合并癥、腦卒中后遺癥、慢性心功能不全四種慢性病，每次開(kāi)藥量由不得超過(guò)1個(gè)月增加到2個(gè)月，減少慢性病患者和家屬就診次數(shù)和時(shí)間。
青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第971醫(yī)院等6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為1000元，其他三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))仍按照800元、500元、200元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這項(xiàng)調(diào)整，意在發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，拉開(kāi)三級(jí)醫(yī)院與其他各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)差距，充分發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院在重大疾病診治等方面的作用，使基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系更加完善。
參保人因病需到三級(jí)醫(yī)院住院治療，并由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診同意書(shū)的，其在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，大病保險(xiǎn)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。因同一疾病，需再次到轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療或復(fù)查的，其首次轉(zhuǎn)診核定手續(xù)半年內(nèi)有效，超過(guò)半年的需再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。這項(xiàng)政策調(diào)整，是根據(jù)國(guó)家關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的相關(guān)文件精神，恢復(fù)基層醫(yī)院向三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診程序，努力將輕病患者留在基層，形成良好的就醫(yī)秩序。轉(zhuǎn)診后大病保險(xiǎn)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)體現(xiàn)了對(duì)大病患者轉(zhuǎn)診治療的報(bào)銷(xiāo)傾斜。
我市原規(guī)定，參保人離開(kāi)本市就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。本次調(diào)整，將更加關(guān)注參保人的異地就醫(yī)需求，參保人到市外住院治療前，到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院醫(yī)療費(fèi)，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低5個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)。對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌范圍內(nèi)，費(fèi)用達(dá)到4萬(wàn)元及以上的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低15個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)；統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用4萬(wàn)元以下的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低25個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷(xiāo)。
2020年度，我市居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，暫統(tǒng)一增加30元，其中，對(duì)一檔繳費(fèi)成年居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年760元，對(duì)二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、在校大學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年680元。我市居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)居全省第1位。預(yù)計(jì)全年兩級(jí)財(cái)政增加補(bǔ)助額，將達(dá)到1.46億元，這對(duì)保證我市居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，進(jìn)一步提高居民待遇水平奠定了良好的資金基礎(chǔ)。
《山東省居住證》(含《港澳臺(tái)居住證》)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《居住證》)持有人，可按相關(guān)規(guī)定參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等方面，與本地居民相同，享受我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。將持有《居住證》的外地居民，納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保險(xiǎn)，是國(guó)務(wù)院和省政府支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的舉措之一，同時(shí)將有利于吸引優(yōu)秀人才落戶(hù)我市。
我市“兩病”患者門(mén)診統(tǒng)籌用藥報(bào)銷(xiāo)比例已提高到50%以上。自2020年度起，門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額，一檔繳費(fèi)成年居民提高到800元，二檔繳費(fèi)成年居民(含少年兒童)提高到600元。這對(duì)減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。
為推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作在農(nóng)村地區(qū)落地，鼓勵(lì)承擔(dān)農(nóng)村巡護(hù)業(yè)務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高參保人員享受巡護(hù)待遇的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其中，職工結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高到3500元/年，一檔繳費(fèi)居民提高到3000元/年，二檔繳費(fèi)居民提高到2500元/年。另外，二檔繳費(fèi)居民，在原享受巡護(hù)待遇的基礎(chǔ)上，增加了針對(duì)重度失能人員的院護(hù)待遇，增加了針對(duì)重度失智人員的長(zhǎng)期照護(hù)、短期照護(hù)待遇。
